Pelayanan Rekam Medis
TUGAS
ONLINE MANAJEMEN PELAYANAN RUMAH SAKIT
PELAYANAN
REKAM MEDIS
Disusun
oleh :
Nurul
Hudayati
20160301105
MANAJEMEN
RUMAH SAKIT
FAKLUTAS
ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS
ESA UNGGUL
206/2017
Pelayanan Rekam Medis
Dalam penjelasan
pasal 46 ayat (1) undang-undang praktik kedokteran, yang dimaksud dengan rekam
medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien (Republik Indonesia, 2004).
Rekam
medis sebagai suatu sistem dimulai dari pencatatan selama pasien mendapatkan
pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
untuk melayani permintaan atau peminjaman apabila dari pasien atau untuk
keperluan lainnya (Gondodiputro, 2007).
JENIS DAN ISI REKAM MED1S
Menurut Permenkes Nomor 269 Tahun 2008
Pasal 2
(1) Rekam medis harus dibuat secara tertulis,
lengkap dan jelas atau secara elektronik.
(2) Penyelenggaraan rekam medis dengan
menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan
tersendiri.
Pasal 3
(1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup
sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medik;
e. diagnosis;
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. pelayanan lainyang telah diberikan kepada
pasien;
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik; dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan.
(2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap
dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup
sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. hasil pemerisaan fisik dan penunjang
medik;
e. diagnosis:
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. catatan observasi klinis dan hasil
pengobatan.
j. ringkasan pulang (discharge summary);
k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi,
atau tenaga kesehalan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan tertentu; dan
m. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik.
(3) Isi rekam medis untuk pasien gawat
darurat sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. kondisi saat pasien tiba di sarana
pelayanan kesehatan;
c. identitas pengantar pasien;
d. tanggal dan waktu;
e. hasil anamnesis, mencakup
sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medik;
g. diagnosis;
h. pengobatan dan/atau tindakan;
i. ringkasan kondisi pasien sebelum
meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
j. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi,
atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. sarana transportasi yang digunakan bagi
pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l. pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
(4) Isi rekam medis pasien dalam keadaan
bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah
denqan:
a. jenis bencana dan lokasi di mana pasien
ditemukan;
b. kategori kegawatan dan nomor pasien
bencana masal; dan
c. identitas yang menemukan pasien;
(5) Isi rekam medis untuk pelayanan dokter
spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan
kebutuhan.
(6) Pelayanan yang diberikan dalam ambulans
atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana
diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang
merawatnya.
Pasal 4
(1) Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam
Pasal 3 ayat (2) harus dibuat o!eh dokter atau dokter gigi yang melakukan
perawatan pasien.
(2) Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. diagnosis masuk dan indikasi pasien
dirawat;
c. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang, diagnosis akhir, pengobatan, dan tindak lanjut; dan
d. nama dan tanda tangan dokter atau dokter
gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.
Informed Consent
Informed
consent atau Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan
oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap
pasien (Permenkes 290, 2008)
Fungsi informed consent
1.
Bagi
pasien, merupakan media untuk menentukan sikap atas tindakan medis yang
mengandung risiko atau akibat.
- Bagi dokter, merupakan sarana
untuk mendapatkan legitimasi (pembenaran, atau pengesahan) atas tindakan
medis yang dilakukan terhadap pasien, karena tanpa informed
consent maka tindakan medis dapat berubah menjadi perbuatan
melawan hukum. Dengan informed consent maka dokter
terbebas dari tanggungjawab atas terjadinya risiko atau akibat lain, karena
telah diinformasikan didepan, sedangkan apabila tanpa informed
consent maka risiko dan akibat lain menjadi tanggungjawab dokter.
Persetujuan
:
Semua
tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapatkan
persetujuan secara tertulis maupun lisan
Pasal
6 Permenkes 290 tahun 2008 Menyebutkan bahwa
Pemberian
persetujuan tindakan kedokteran tidak menghapuskan tanggung gugat hukum dalm
hal terbukti adanya kelalaian dalam melakukan tindakan kedokteran yang
mengakibatkan kerugian terhadap pasien
Yang
berhak memberikan informasi kepada pasien atau memberikan penjelasan tentang
tindakan kedokteran yang harus diberikan langsung kepada pasien dan / atau keluarga terdekat,
baik diminta maupun tidak diminta. Apabila pasien anak-anak atau tidak sadar
maka penjelasan diberikan kepada keluarganya atau yang mengantar Sesuai permenkes
290 tahun 2008 pasal 10 yang berhak meberikan penjelasan adalah :
1.
Diberikan oleh dokter atau dokter gigi yang
merawat pasien atau salah satu dokter atau dokter gigi dari tim dokter yang
merawatnya.
2.
Dalam hal dokter atau dokter gigi yang
merawatnya berhalangan untuk memberikan penjelasan secara langsung, maka
pemberian penjelasan harus didelegasikan kepada dokter atau dokter gigi lain
yang kompeten.
3.
Tenaga kesehatan tertentu dapat membenatu
memberikan penjelasan sesuai dengan kewenangannya
4.
Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga
kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara lanngsung kepada
pasien
Yang
berhak memberikan persetujuan adalah kepada pasien yang kompeten atau keluarga
terdekat.
Pasien
yang kompeten adalah pasien dewasa atau bukan anak menurut peraturan
perundang-undangan atau telah / pernah menikah, tidak terganggu kesadaran
fisiknya, mampu berkomunikasi secara wajar, tidak mengalami kemunduran
perkembangan (retardasi) mental dan tidak mengalami penyakit mental sehingga
mampu membuat keputusan secara bebas.
Yang
tidak berhak adalah bukan anggota keluarga pasien atau permintaan khusus dari
pasien untuk merahasiakan informasi medis kepada siapapun. Pasien yang tidak
berhak adalah yang masih anak-anak, pasien yang terganggu kesadarannya, tidak
mampu berkomunikasi secara wajar dan pasien yang mengalami retardasi mental
atau riwayat penyakit mental.
Penjelasan
Informasi yang garis disampaikan kepada pasien Mencakup :
- Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran
- Tujuan tindakan
- Alternatif tindakan dan risikonya
- Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
- Prognosis terhadap tindakan
- Perkiraan biaya
Kelengkapan
yang harus ada dalam informed consent?
1. Tanda Tangan dan Nama Dokter dan Pasien
2. Tanda Tangan dan Nama Wali/Keluarga dan
Perawat Yang Mendampingi
3. Identitas pasien pada umumnya antara lain
nama pasien, nomor rekam medis, umur dan alamat.
4. Diagnosa dan Tindakan
Penolakan
Tindakan Kedokteran
-
Penolakan
tindakan dapat dilakukan oleh pasien dan atau keluarga terdekatnya setelah
menerima penjelasan tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan
-
Penolakan
harus dilakukan secara tertulis
Sanksi
Menurut
Permenkes 290 tahun 2008
Pasal
21 :
Setiap
dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lainnya yang melakukan
pelanggaran terhadap ketentuan sebagaimana diatur dalam peratuturan menteri ini
dapat dikenakan sanksi administratif mulai dari teguran lisan, teguran tertulis
sampai dengan pencabutan Surat Ijin Praktek
Syarat Syah Inform Consent
a. Voluntary (
suka rela, tanpa unsur paksaan)
b. Unequivocal (
dengan jelas dan tegas)
c. Conscious (
dengan kesadaran )
d. Naturally (
sesuai kewajaran )
Voluntary maknanya bahwa pernyataan tersebut harus
bebas dari tiga F, yaitu force (paksaan), fear (
rasa takut) dan fraud ( diperdaya).
Sedangkan Naturally maknanya sesuai
kewajaran disertai iktikad baik, serta
isinya tidak mengenai hal-hal yang dilarang oleh hukum.
Oleh sebab itu tidak dibenarkan adanya kalimat yang menyatakan bahwa
....”pasien tidak berhak menuntut atau menggugat jika terjadi sesuatu yang
merugikannya”.
REFERENSI
Permenkes
290 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Medis
Permenkes
269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis
Materi
Kuliah Rekam Medis Ibu Lily Widjaja Amd.PK., SKM, MM
Komentar
Posting Komentar